Nama Anda Tempat & Tanggal lahir Jenis Kelamin Laki-lakiPerempuan Mengenal KOSUDGAMA dari Rekan sejawatSaudaraSuami/IstriMedia cetakLain lain..sebutkan Fasilitas yang menarik di KOSUDGAMA ( boleh isi lebih dari satu ) Simpanan (Simanis & Deposito)Kredit (Uang & Barang)Dana SimpatiPelayanan KesehatanDiskon Pembelian ObatReservasi TiketPembuatan/Perpanjangan SIM/STNKPembuatan PasporSwalayan KOSUDGAMAKIPoPengadaan Kapling Tanahkatering & Paket pernikahan DATA TEMPAT TINGGAL ALamat di KTP Kode POS Alamat rumah Kode POS TeleponHand Phone Kartu Identitas KTP NomorKTA/SIM Nomor DATA PEKERJAAN Pekerjaan Pegawai/KaryawantetapHonorerWiraswastaDosenIbu Rumah TanggaLain-lain..sebutkan REFERENSI ANGGOTA (HARUS 2 ORANG) kami yang bertanda tangan berikut : Nama 1 Nomor Anggota Nama 2 Nomor Anggota Menyatakan mengetahui dan mengenal dengan baik calon anggota KOSUDGAMA DAYA GEMILANG yang mengajukan permohonan ini..."Apabila" di kemuadian hari calon anggota ini memiliki kewajiban yang harus diselesaikan dan atau dipenuhi kepada KOSUDGAMA,maka dalam hal tersebut kami ikut bertanggung jawab secara penuh" Pemberi Referensi 1 Pemberi Referensi 2 **unggah foto close-Up dan tanda tangan pemberi referensi ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ PERNYATAAN DAN KUASA Dengan mengetahui,memahami dan menyetujui segala persyaratan yang diberikan, kami selaku calon anggota mengajukan permohonan untuk menjadi anggota KOSUDGAMA DAYA GEMILANG.Apabila dikemudian hari terdapat hambatan dalam pemenuhan kewajiban dari saya selaku anggota, maka dengan ini memberikan kuasa kepada KOSUDGAMA DAYA GEMILANG untuk mengambil segala tindakan yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Yogyakarta, Nama dan Foto diri