Nama Anda Tempat & Tanggal lahir Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Mengenal KOSUDGAMA dari Rekan sejawat Saudara Suami /Istri Media Cetak Lain-lain...sebutkan Fasilitas yang menarik di KOSUDGAMA ( boleh isi lebih dari satu ) Simpanan (Simanis & Deposito) Kredit (Uang & Barang) Dana Simpati Pelayanan Kesehatan Diskon Pembelian Obat Reservasi Tiket Pembuatan/Perpanjangan SIM/STNK Pembuatan Paspor Swalayan KOSUDGAMA KIPo Pengadaan Kapling Tanah katering & Paket pernikahan DATA TEMPAT TINGGAL ALamat di KTP Kode POS Alamat rumah Kode POS TeleponHand Phone Kartu Identitas KTP NomorKTA/SIM Nomor DATA PEKERJAAN Pekerjaan Pegawai/Karyawan tetapHonorer Wiraswasta Dosen Ibu Rumah Tangga Lain-lain..sebutkan REFERENSI ANGGOTA (HARUS 2 ORANG) kami yang bertanda tangan berikut : Nama 1 kode instansi dan nomor anggota Nama 2 kode instansi dan nomor anggota Menyatakan mengetahui dan mengenal dengan baik calon anggota KOSUDGAMA DAYA GEMILANG yang mengajukan permohonan ini..."Apabila" di kemuadian hari calon anggota ini memiliki kewajiban yang harus diselesaikan dan atau dipenuhi kepada KOSUDGAMA,maka dalam hal tersebut kami ikut bertanggung jawab secara penuh" Pemberi Referensi 1 Pemberi Referensi 2 **unggah foto close-Up dan tanda tangan pemberi referensi ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ PERNYATAAN DAN KUASA------------------------------------------------------------------------------------------------------ Dengan mengetahui,memahami dan menyetujui segala persyaratan yang diberikan, kami selaku calon anggota mengajukan permohonan untuk menjadi anggota KOSUDGAMA DAYA GEMILANG.Apabila dikemudian hari terdapat hambatan dalam pemenuhan kewajiban dari saya selaku anggota, maka dengan ini memberikan kuasa kepada KOSUDGAMA DAYA GEMILANG untuk mengambil segala tindakan yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku. Yogyakarta, Nama dan Foto diri
