Nama Anda

Tempat & Tanggal lahir

Jenis Kelamin
Laki-lakiPerempuan

Mengenal KOSUDGAMA dari
Rekan sejawatSaudaraSuami/IstriMedia cetakLain lain..sebutkan

Fasilitas yang menarik di KOSUDGAMA ( boleh isi lebih dari satu )
Simpanan (Simanis & Deposito)Kredit (Uang & Barang)Dana SimpatiPelayanan KesehatanDiskon Pembelian ObatReservasi TiketPembuatan/Perpanjangan SIM/STNKPembuatan PasporSwalayan KOSUDGAMAKIPoPengadaan Kapling Tanahkatering & Paket pernikahan

DATA TEMPAT TINGGAL

ALamat di KTP
Kode POS

Alamat rumah
Kode POS

TeleponHand Phone

Kartu Identitas
KTP NomorKTA/SIM Nomor

DATA PEKERJAAN

Pekerjaan
Pegawai/KaryawantetapHonorerWiraswastaDosenIbu Rumah TanggaLain-lain..sebutkan

REFERENSI ANGGOTA (HARUS 2 ORANG)

kami yang bertanda tangan berikut :
Nama 1

Nomor Anggota

Nama 2

Nomor Anggota

Menyatakan mengetahui dan mengenal dengan baik calon anggota KOSUDGAMA DAYA GEMILANG yang mengajukan permohonan ini..."Apabila" di kemuadian hari calon anggota ini memiliki kewajiban yang harus diselesaikan dan atau dipenuhi kepada KOSUDGAMA,maka dalam hal tersebut kami ikut bertanggung jawab secara penuh"

Pemberi Referensi 1

Pemberi Referensi 2

**unggah foto close-Up dan tanda tangan pemberi referensi

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERNYATAAN DAN KUASA

Dengan mengetahui,memahami dan menyetujui segala persyaratan yang diberikan, kami selaku calon anggota mengajukan permohonan untuk menjadi anggota KOSUDGAMA DAYA GEMILANG.Apabila dikemudian hari terdapat hambatan dalam pemenuhan kewajiban dari saya selaku anggota, maka dengan ini memberikan kuasa kepada KOSUDGAMA DAYA GEMILANG untuk mengambil segala tindakan yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta,

Nama dan Foto diri